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1. あなたの学校名を教えてください。 (必須)

2. あなたの学校がある都道府県と市町村を入力してください。 (必須)

3. あなたの学年を教えてください。 (匿名希望の方は書かないでください)

4. あなたの組を教えてください。 (匿名希望の方は書かないでください)

5. あなたの出席番号を教えてください。 (匿名希望の方は書かないでください)

6. された・されているのはどのようなことですか？（複数回答可） (必須)

肉体的体罰精神的体罰過度な叱責その他

7. 具体的にはどのような行為ですか？ (必須)

8. その行為をされたのはいつ頃ですか？現在のなおされている場合はいつ頃からされていますか？ (必須)

9. その行為をされたのはどのときですか？（複数回答可） (必須)

登校中授業中休み時間中下校中部活中その他

10. その行為を行った教員の名前を教えてください。 (必須)

11. その行為によって怪我をした場合、どのような症状を発症したか、具体的に教えてください。

12. その行為を行った教員の懲戒としてどんな内容を希望しますか？

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